Il Diverticolo Faringo - Esofageo o Diverticolo di Zenker e' una malattia relativamente rara dell'esofago che colpisce circa 2 persone ogni 100.000 abitanti. Consiste nella formazione di una estroflessione (una sorta di sacchetto) nel tratto iniziale dell'esofago, esattamente nel punto di passaggio dal faringe all'esofago.
INDICE:
1. COS'E' IL DIVERTICOLO FARINGO - ESOFAGEO E QUALI SONO LE CAUSE
2. SINTOMI
3. DIAGNOSI
4 TRATTAMENTO
4.1 TRATTAMENTO CHIRURGICO
4.2 TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
5 INFORMAZIONI POST-OPERATORIE
1. COS'E' IL DIVERTICOLO FARINGO- ESOFAGEO o di ZENKER e quali ne sono le cause
Il Diverticolo di Zenker si forma in una zona particolarmente debole del tratto Faringo - Esofageo in cui le fibre muscolari trasversali del faringe ( Muscolo Cricofaringeo) e quelle oblique del Muscolo Costrittore inferioreo formano un triangolo detto Triangolo di Killian. Quando per un difetto nella motilità dell'esofago ed in particolare del muscolo sfintere esofageo superiore, il bolo ( cioè il cibo masticato e ingerito) fatica a entrare in esofago, genera una pressione verso l'esterno attraverso il punto debole del triangolo di Killian formando il sacchetto, il diverticolo detto Diverticolo di Zenker ( dal nome del Dott Zenker che insieme a Von Ziemssen nel 1877 fecero una revisione di tutti i dati pubblicati nel mondo sui pazienti con diverticoli faringo - Esofagei). Colpisce maggiormente i maschi adulti spesso sopra i 75 anni in rapporto di 1 a 5 rispetto al genere femminile.
2. SINTOMI
Il sintomo più frequente è la difficoltà nella deglutizione (DISFAGIA), spesso associata a DOLORI e GONFIORE al collo, generalmente nella parte sinistra. Il ristagno del cibo nel diverticolo può durare a lungo ed i pazienti riferiscono RIGURGITO degli alimenti ingeriti anche dopo diversi giorni, ovviamente associato a ALITOSI. Il rigurgito a volte può provocare la inalazione degli alimenti nell'albero respiratorio con conseguente INFEZIONI POLMONARI fino ad una grave BRONCOPOLMONITE AB INGESTIS.
3. DIAGNOSI:
Sebbene la diagnosi viene spesso fatta durante una ESOFAGOGASTROSCOPIA, l'esame migliore e' una Radiografia durante l'ingestione di bario, un cosiddetto RX-ESOFAGOGRAMMA. L'esame endoscopico infatti deve essere eseguito da personale esperto, con molta cautela, poichè se l'endoscopio entra nel diverticolo potrebbe lacerarlo. Generalmente per completezza di studio faccio eseguire anche una TAC del collo e torace per escludere complicanze polmonari. Non ritengo necessaria una Manometria Esofagea ( lo studio della pressione dell'esofago durante la deglutizione) perchè spesso da risultati inconcludenti ( si ritiene che la presenza del diverticolo di per se non permette un ottimale studio manometrico), oltre ad essere un esame fastidioso per il paziente.
4. TRATTAMENTO
Ci sono due possibilità di trattamento del Diverticolo Faringo - Esofageo di Zenker, uno CHIRURGICO attraverso un'incisione del collo ed uno ENDOSCOPICO.
TRATTAMENTO CHIRURGICO.
Esistono due principali interventi chirurgici per il trattamento dei diverticoli di Zenker: la Diverticolectomia con Miotomia e la Diverticolopessia con miotomia.
4.1 : DIVERTICOLECTOMIA con MIOTOMIA.
E' il trattamento che eseguo da molti anni. Consiste nell'eseguire un'incisione del collo a sinistra, isolare il diverticolo, sezionarlo (Diverticolectomia) con una suturatrice che seziona e cuce contemporaneamente la base del diverticolo. Quindi si procede a sezionare le fibre muscolari dell'esofago sottostanti il diverticolo ( Miotomia) per rilasciare l'esofago ed evitare la recidiva del diverticolo.
E' un intervento delicato relativamente poco traumatico che va eseguito solo da chirurghi esperti poichè si opera molto vicino a strutture vascolari e nervose che vanno assolutamente rispettati, come l'arteria carotidea, la vena giugulare, il nervo vago, il nervo frenico, il nervo laringeo (che provvede all'innervazione della corda vocale).
La complicanza più temibile sebbene rara è la possibiltà della deiscenza della sutura esofagea con conseguente infezione del collo ed a volte necessità di un reintervento
DIVERTICOLOPESSIA con MIOTOMIA.
Differisce dal precedente intervento in quanto si isola il diverticolo ma invece di sezionarlo si capovolge verso l'alto e si fissa in questa posizione in modo che per gravita' il cibo non può accumularsi all'interno. La seconda parte, la miotomia, viene ugualmente eseguita.
Sebbene meno risolutivo , ha il vantaggio di non incidere il diverticolo scongiurando la possibile deiscenza della sutura.
4.2 TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
E' un trattamento meno invasivo, transorale , cioè attraverso la bocca che prevede una sezione del setto tra il diverticolo e l'esofago oppure l' apertura di tutta la parete del diverticolo nell'esofago. Quest'ultima procedura è identificata con l'acronimo ESET ( Endoscopic Stapler Esophagus- Diverticolotomy) Sebbene di non facile comprensione cercherò di spiegare il meccanismo. Si inserisce nell'esofago una Stapler, cioè una suturatrice con due branche. Una branca entra nel diverticolo e l'altra entra nell'esofago adiacente. Quando le due branche vengono chiuse (immaginate le due parti di una spillatrice), queste uniscono la parete del diverticolo all'esofago. A questo punto la suturatrice sezione e cuce contemporaneamente queste due pareti. Il risultato finale non è la eliminazione del diverticolo, ma l'annessione del diverticolo all'esofago che in quel punto sembrerà più dilatato ma non avrà più quella cavità costituita dal diverticolo e non potranno più ristagnare i residui di cibo.
Anche in questo caso, le complicanze sono rappresentate dalla possibile lesione dei nervi contigui o dalla Deiscenza, cioè dalla mancata unione cicatriziale tra il diverticolo e l'esofago con conseguente infezione e mediastinite.
Questa procedura è difficile ed ha bisogno di un'adeguata preparazione e training. Pertanto, in relazione alla scarsa frequenza di questa patologia, non ci sono molti endoscopisti o centri che la praticano.
5. INFORMAZIONI POST-OPERATORIE DOPO INTERVENTO DI DIVERTICOLECTOMIA E MIOTOMIA per DIVERTICOLO FARINGOESOFAGEO o di ZENKER.
L’intervento è stato eseguito in anestesia generale, praticando una incisione al lato del collo di circa 10 cm. Generalmente il ricovero è di 3-4 giorni. La ferita è stata chiusa con punti intradermici, riassorbibili che non sono visibili dall’esterno. Raramente si mettono drenaggi che sono estratti prima della dimissione. Alcuni cerotti impermeabili coprono la ferita e consentono di poter fare la doccia dopo 3 giorni dall’operazione con tutta la medicazione. Sarà opportuno, dopo la doccia sostituire il cerotto bagnato con uno asciutto disinfettando la ferita con betadine. Il giorno della dimissione potrà andare a casa, accompagnato e svolgere una vita regolare. Per guidare si consiglia di aspettare circa 7 – 10 giorni, quando muoverà il capo con più scioltezza. Per i primi giorni dovrà seguire un’alimentazione leggera per non sollecitare la ferita dell’esofago e deve bere più di due litri di acqua non gasata al giorno. Per cui inizi con una dieta semiliquida,con the, succhi, bevande non gasate, minestrine, passati di verdure, semolino, pastina, uova, evitando cibi troppo densi tipo i legumi, il purè, la polenta i formaggi freschi. Dal settimo giorno integri la dieta con cibi più solidi, compreso prosciutto, carne tritata e pesce per poi passare dopo 15 giorni ad una dieta libera.
Lei potrà, ma non necessariamente osservare una delle seguenti situazioni:
- Dolori, di varia entità a livello della ferita, della gola e del collo specie durante la deglutizione. Scompaiono in circa sette giorni. Sono ben controllati dal PARACETAMOLO 1 g : 1 Compressa due volte al giorno, associato eventualmente ad una bustina di NIMESULIDE 100mg: in caso di ulteriore dolore.
- Dolore di intensità variabile a livello del capo E’ causato dalla posizione della testa in sala operatoria e dalla posizione che lei sta assumendo per timore di muovere il collo. In alcuni casi può essere molto intenso per i primi 3-4 giorni, poi andrà diminuendo fino a scomparire in 5-7 giorni. Compare in circa il 20 % dei casi e necessita una dose maggiore di antidolorifici.
- Difficoltà nella deglutizione: è causato dal trauma subito ed è temporaneo e ben controllato dalla terapia post-operatoria prescritta.
- Calo del tono di voce specialmente nei toni alti. E’ causato dal trauma chirurgico sui nervi che controllano le corde vocalie che passano accanto all’esofago. Generalmente è temporaneo e regredisce in poche settimane.
- Anestesia o il contrario, aumentata sensibilità in alcune zone del collo e verso l’orecchio: è causato dal trauma dei nervi deputati alla sensibilità e che regredisce lentamente ma che non ha bisogno di cure.
- Qualche goccia di sangue sulla medicazione ed una ecchimosi, cioè una colorazione nerastra sul collo che si riassorbe in circa 15 giorni.
- Per i primi mesi potrà avere un gonfiore a livello della ferita. E’ causato dall’incisione sulla pelle e sui muscoli del collo e scompare in 2-3 mesi. Sarà utile che dopo i primi 10 giorni, lei massaggi con delicati movimenti circolari la ferita, eventualmente con una pomata che aiuta una buona cicatrizzazione ed eviti la formazione di cicatrici esuberanti.
- Febbre: è la normale reazione dell’organismo allo stress operatorio, e scompare in pochi giorni
Tali situazioni sono normali e previste e non devono destare alcuna preoccupazione. Altrimenti il paziente dovrà avvisare prontamente l’equipe chirurgica ai numeri che le sono stati consegnati, fermo restando che i primi tre giorni dalla dimissione dovrà necessariamente inviarci tra le 19 e le 20 un Sms o un WhatsApp per comunicare le sue condizioni cliniche.
